Vitamina B12 (metilcobalamina) injetável

Resumo: A metilcobalamina é uma forma ativa e eficaz de vitamina B12 que participa do metabolismo dos lipídeos e ácidos nucléicos, realizando diversas reações bioquímicas importantes em nosso organismo.

Além de exercer função cardioprotetora, com aumento da metilação e manutenção da homocisteína em níveis saudáveis, também atua como neuroprotetora e na função neuronal, promovendo aumento das sinapses nervosas e mielinização dos neurônios.

Principais indicações:

• Má absorção pela via oral
• Manutenção da função cerebral
• Doenças degenerativas
• Redução da homocisteína
• Síndrome de fadiga crônica
• Fibromialgia
• Anemia perniciosa
• Suporte no tratamento de Transtorno do Espectro Autista

As terapias injetáveis podem ser utilizadas para otimização de resultados e melhora da resposta terapêutica, principalmente em pacientes que apresentam algum tipo de dificuldade de deglutição ou absorção via oral, mas também quando o tratamento requer uma rápida absorção e melhor biodisponibilidade. A Vitamina B12 (Metilcobalamina) injetável é disponível nas apresentações de 2500mcg/1mL, 500mcg/1mL, e 25mg/mL, nas vias de administração endovenosa, intramuscular e subcutânea.

Introdução

Antigamente a vitamina B12 era geralmente indicada apenas para nutrição esportiva e para prevenção da anemia. A partir de 1950, a essa vitamina foi indicada como analgesico em alguns países e estudos mais recentes mostraram a sua importância no sistema nervoso central e na formação do sangue, além de estar envolvida em vários metabolismos como síntese/regulação de DNA, síntese de ácidos graxos e produção de energia. Essa vitamina possui análogos como metilcobalamina, cianocobalamina, hidroxicobalamina e adenosilcobalamina. No entanto, a vitamina B12 não é utilizada diretamente e deve ser preferencialmente administrada em formas ativas como a metilcobalamina, uma vez que, em mamíferos, a cianocobalamina e a hidroxicobalamina são formas inativas. A metilcobalamina é uma coenzima da metionina sintase, sendo necessária para a formação de metionina a partir de homocisteína no ciclo de metilação do DNA e proteínas (Zhang, Han, Hu, Xu, 2013).

A descoberta da vitamina B12 surgiu da necessidade de encontrar a causa e a cura da anemia perniciosa, relatada pela primeira vez em 1849 por Thomas Addison. O tratamento foi descoberto em 1926, quando o consumo de fígado levemente cozido levou a correção da anemia e reduziu a taxa de mortalidade, mesmo naquela época as proteínas e o ferro no fígado eram considerados ser os fatores curativos. No final da década de 1940, dois grupos anunciaram a descoberta de uma nova vitamina, que reduziu os casos de anemia perniciosa. Em 1956, Dorothy Hodgkin descobriu a estrutura da vitamina B12 e em 1973 Robert Woodward sintetizou a vitamina B12. A maior prevalência de irregularidades dos níveis de vitamina B12 são observados em pessoas com baixa ingestão de alimentos de origem animal (fígado, carne, peixe, ovos, leite, queijo, coalhada, entre outros) e idosos. (Butola, Kute, Anjankar, Dhok, Gusain, Vagga, 2020).

O termo vitamina B12 é o descritor genérico para todos os compostos que contém o núcleo corrina ou corrin apresentando a atividade biológica da cobalamina. Os vitâmeros B12 são complexos octaédricos de cobalto (Co) consistindo de um macroanel centrado em cobalto, um nucleotídeo e um segundo grupo coligado (CH3, H2O, CN-). O núcleo corrina é composto por quatro núcleos reduzidos de pirrol ligados por três pontes de metileno e uma ligação direta. O átomo de cobalto triplamente ionizado (Co3+) é essencial para a atividade biológica, podendo formar até seis ligações e está fortemente ligado aos quatro átomos de nitrogênio pirrol. O átomo central de cobalto também pode se ligar a um pequeno ligante acima (posição α) e um nucleotídeo abaixo (posição β) do plano de o sistema de anéis. Seus ligantes de posição α incluem o grupo metil (metilcobalamina), entre outros compostos. (Combs, McClung, 2017).

Estrutura química da metilcobalamina (Combs, McClung, 2017):

Metilcobalamina

A metilcobalamina é uma forma ativa e eficaz de vitamina B12, pois pode atravessar a barreira hematoencefálica sem biotransformação, auxiliando no tratamento e prevenção de complicações associadas à deficiência de vitamina B12. Metilcobalamina é necessária para a integridade da mielina (cobre e protege fibras nervosas), função neuronal, formação de glóbulos vermelhos e síntese de DNA. (Sil, Kumar, Mondal, Anand, Ghosal, Datta, Rao, 2018).

Principais indicações da Vitamina B12 (Metilcobalamina)

A deficiência de vitamina B12 pode estar relacionada a diversos fatores, incluindo diminuição da ingestão e fatores que interferem na absorção pelo trato digestivo. Os níveis de vitamina B12 podem, portanto, ser diminuídos em casos de pacientes internados na unidade de terapia intensiva (UTI), pacientes idosos, pacientes que recebem terapia renal substitutiva crônica, após cirurgia gástrica, em casos de distúrbios do intestino delgado, pacientes com insuficiência pancreática e com o uso de drogas como inibidores da bomba de prótons, conversores de metformina e inibidores enzimáticos de angiotensina (Romain, Sviri, Linton, Stav, Heerden, 2016).

A metilcobalamina é indicada no tratamento da anemia perniciosa, neuropatia diabética, doenças degenerativas e no tratamento preliminar de esclerose lateral amiotrófica (ELA). Tem sido utilizada para tratar algumas doenças como psicopatia e artrite reumatóide; Exerce uma proteção dos neurônios promovendo a regeneração dos nervos lesados, com isso, antagoniza a neurotoxicidade induzida pelo glutamato e promove efeitos analgésicos. Ajuda o corpo a usar gorduras e carboidratos para obter energia, também auxilia na contagem de espermatozóides e na motilidade espermática (Gupta, Jeetendra, Qureshi, Shaiba, 2015).

Na hiperhomocisteinemia, um fator de risco cardiovascular e danos neuronais, a metilcobalamina atua na conversão de homocisteína em metionina, reduzindo assim os níveis de homocisteína no sangue (Zhang, 2013; Monsen, 2003). Atua também como doadora de grupos metil e participa na síntese de S-adenosilmetionina (SAM-e), nutriente que tem por propriedade aumentar o ânimo, a disposição e o humor (Paniz, 2005). Quando comparada com outros análogos, a metilcobalamina é a forma melhor absorvida pelas organelas presente nos neurônios (Nishimoto, 2015).

Estudos prospectivos e/ou retrospectivos sugerem que a metilcobalamina por via subcutânea melhora significamente os sintomas clínicos do Transtorna do Espectro Autista (TEA) através da melhora da metilação e o do metabolismo redox, especialmente em pacientes que apresentam bioquímica desfavorável (Hendren, 2016; Rossignol; Frye, 2021). Uma meta-análise confirmou um achado consistente de metilação do DNA prejudicada no TEA. A metilação é uma das modificações químicas mais abundantes e dinâmicas em nossas células e está envolvida em uma grande variedade de funções fisiológicas, tendo grande impacto na expressão gênica, processamento de RNA e comportamento de proteínas. Além disso, a metilação foi reconhecida como um processo chave subjacente às regulações epigenéticas (Guo; Ding; Li, 2020).

A ingestão recomendada foi definida para manter os níveis de vitamina B12 séricos dentro da normalidade. Eles também assumem que 50% da vitamina B12 é absorvida através da dieta. Ingestões de 1,5 µg/d são recomendadas pelo governo do Reino Unido e 4 µg/d pela União Europeia. Os Estados Unidos recomendam uma ingestão de 2,4 µg/d e, nos casos de gravidez e lactação, doses mais altas são recomendadas (2,6 e 2,8 µg/d, respectivamente). O consumo recomendado para crianças também se alternam de 0,3 µg/d para crianças de 0 a 6 meses a 1,0 µg/d entre 9-13 anos no Reino Unido e 0,4 µg/d a 1,8 µg/d para as mesmas faixas etárias nos Estados Unidos. Permanece discutível se as ingestões acima são suficientes para atingir o status ideal de vitamina B12. Usando uma abordagem fatorial, incluindo uma soma de perdas diárias que precisam ser compensadas pela ingestão de vitamina B12, estima-se que são necessários a administração de 3,8 µg/d a 20,7 µg/d para prevenir a deficiência em adultos e idosos aparentemente saudáveis. (Malefora, Delvin, McCaddon, Ahmadi, Harrington, 2021; Doets, Veld,Szczecińska, Dhonukshe-Rutten, Cavelaars, van ’t Veer, Groot, 2013).

Deficiências subclínicas da vitamina B12 podem contribuir silenciosamente para problemas cardíacos e neurológicos, desde os de ordem sensorial, até os distúrbios psiquiátricos e da aprendizagem (Paniz, 2005).

Mecanismo de ação

A metilcobalamina atua na produção de mielina, que cobre e protege as fibras nervosas. Sem metilcobalamina suficiente, a bainha de mielina não se forma adequadamente, gerando danos ao sistema nervoso. A metilcobalamina é usada como cofator da enzima metionina transferase, que converte a homocisteína em metionina via ciclo de folato. É distribuído para todas as células do corpo ao se ligar a transcobalamina II, uma proteína transportadora de B-globulina sendo armazenada no fígado e eliminada através da bile. (Gupta, Jeetendra, Qureshi, Shaiba, 2015).

Vias de Administração injetáveis

As terapias injetáveis podem ser utilizadas para otimização de resultados e melhora da resposta terapêutica, principalmente em pacientes que apresentam algum tipo de dificuldade de deglutição ou absorção via oral, mas também quando o tratamento requer uma rápida absorção e melhor biodisponibilidade.

A via intramuscular é a principal escolha de tratamento para deficiência de vitamina B12 na maioria dos países (Kartal, Ayse, Mutlu, Zeynep, 2020). A administração via intramuscular promove a liberação do produto diretamente na fibra muscular onde ocorrerá a absorção devido à vascularização local (Aulton, 2011). Recomenda-se que a aplicação seja realizada de forma profunda e lenta (região mais vascularizada) com aplicação pela técnica em Z, reduzindo possível desconforto e o escape da medicação no local da entrada da agulha. A injeção deve ser feita a uma velocidade de 1mL a cada 10 segundos. Essa velocidade oferece tempo às fibras musculares para que se expandam e contenham a solução no local correto. Injeções subcutâneas não devem ser excedidas do volume de 2mL por local de aplicação.

Mas a administração de vitamina B12 pela via endovenosa ou subcutânea também é utilizada de forma segura e potencialmente eficaz (Frye, 2013; Shibuya, 2014; Yoon, 2020). Com a administração endovenosa é obtido 100% de biodisponibilidade já que o medicamento chega imediatamente na corrente sanguínea. Já a administração via subcutânea ocorre no tecido adiposo, logo abaixo da camada dérmica da pele. A absorção para corrente sanguínea ocorrerá de forma mais lenta e gradual quando comparado com a injeção intramuscular (Aulton, 2011).

Efeitos adversos

Alguns dos efeitos colaterais de Vitamina B12 podem incluir reações alérgicas, com sintomas como coceira na pele, urticária, broncoespasmo e angioedema. Eventos adversos relatados com o uso de metilcobalamina não são frequentes. Como reações adversas incomuns, incluem reações gastrointestinais, como anorexia, náusea e vômitos. Raramente pode ocorrer rash cutâneo.

Um estudo conduzido por Chiu, et al. (2011) para avaliar segurança e eficácia de injeções intramusculares de metilcobalamina 500mcg/1mL em pacientes com dor lombar relatou apenas reações adversas menores, como dor local e hematoma nos locais de injeção em alguns pacientes. Um estudo conduzido por Koyama et al. (2010) em pacientes submetidos à hemodiálise que receberam metilcobalamina 500mcg intravenoso para normalizar a hiperhomocisteinemia, não foram observados efeitos adversos.

Outro estudo conduzido por Shibuya et al. (2013), para avaliar segurança e eficácia de Metilcobalamina em altas doses endovenosas 25 mg/dia durante 10 dias, seguido de 25 mg/mês durante 5 meses não foram observados efeitos adversos.

Na prática clínica, há relatos de vermelhidão ou surgimentos de manchas avermelhadas na pele, especialmente após aplicação de injeção intramuscular ou subcutânea. O surgimento dessas manchas pode ocorrer com o extravasamento do medicamento para regiões mais superficiais da pele. Desta forma, a utilização de técnicas adequadas são imprescindíveis para uma administração correta.

Também é importante salientar que as reações adversas a medicamentos também estão associadas à suscetibilidade individual do paciente, e nos casos de terapias parenterais outros fatores como, a avaliação do histórico e tratamentos orais utilizados, diluição dos nutrientes em volume adequado, tempo de gotejamento, técnica correta de higienização das mãos e antissepsia do local de aplicação, são fatores que contribuem para o conforto do paciente e diminuição de possíveis intercorrências relacionadas à prática clínica e da equipe de enfermagem.

Apresentações disponíveis

• Vitamina B12 (Metilcobalamina) 500mcg/1mL (Ampolas – EV/IM/SC)
• Vitamina B12 (Metilcobalamina) 2500mcg/1mL (Ampolas – EV/IM/SC)
• Vitamina B12 (Metilcobalamina) 50mg/2mL (Frascos – EV/IM/SC)
• Vitamina B12 (Metilcobalamina) 50mg + Procaína 1% /2mL (Frascos – IM/SC)